| | Dúvidas Freqüentes |
| • O que é um “Plano Não Regulamentado”? “Planos Não Regulamentados” são aqueles firmados antes de 01 de janeiro de 1999, portanto, que não se encontram sob os efeitos da Lei 9.656/98. Tais contratos são válidos e o teor de suas cláusulas, bem como suas condições, permanecem em vigor. • O que é um “Plano Regulamentado”? “Planos Regulamentados” são aqueles firmados após 01 de janeiro de 1999, portanto, que se encontram sob os efeitos da Lei 9.656/98. Tais contratos são regulamentados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, através de suas Instruções Normativas e demais normas. • O que é a ANS? A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar é um órgão federal, criado pela Lei 9.961/00, para regulamentar e fiscalizar a atividade das operadoras de planos de saúde. • Assinei meu contrato hoje. A partir de quando já tenho direito a utilização do plano? Para as urgências e emergências, você poderá usar seu plano 24 (vinte e quatro) horas após a sua assinatura. Nesse caso, mesmo que seu cartão de identificação (“carteirinha”) ainda não tenho sido expedido, você poderá utilizar dos serviços de pronto atendimento mediante apresentação do documento de identidade e da via da “Proposta de Adesão” carimbada e assinada pelo Agente que o atendeu no momento de sua Integração. Se o seu contrato for do tipo empresarial, utilize a “Ficha Cadastral” que também deverá estar carimbada e assinada pelo Setor de Cadastro do Grupo São José Saúde. Para os casos que não se caracterizem como urgência ou emergência, deverão ser observados os prazos de carência previstos em seu contrato. • O que é uma Urgência? A Lei 9.656/98 define como urgências os acidentes pessoais (quedas, atropelamentos, etc.) e as complicações no processo gestacional (inciso II do artigo 35-C da Lei 9.656/98). Sendo constada qualquer dessas hipóteses, a cobertura será provida de forma integral após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do plano. Observação importante: se a intercorrência no processo gestacional implicar em necessidade de internação e ocorrer antes do cumprimento da carência para tal fim - 180 (cento e oitenta dias) – a responsabilidade da operadora cessará, cabendo ao paciente, ou ao seu responsável, o custeio das despesas. Há ainda a possibilidade de transferência para outra unidade de atendimento, da rede pública ou privada, sendo que os custos da remoção serão arcados pela operadora. • O que é uma Emergência? A Lei 9.656/98 define como emergências as situações que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente declarados pelo médico responsável pelo atendimento (inciso I do artigo 35-C da Lei 9.656/98). Sendo constada qualquer dessas hipóteses, a cobertura ambulatorial será provida após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do plano, durante as primeiras 12 (doze) primeiras horas de atendimento. Se for necessária a internação, mesmo antes do término das 12 (doze) horas, e o paciente estiver em cumprimento de carência, a responsabilidade da operadora cessará, cabendo ao paciente, ou ao seu responsável, o custeio das despesas. Há ainda a possibilidade de transferência para outra unidade de atendimento, da rede pública ou privada, sendo que os custos da remoção serão arcados pela operadora. • Há despesas não cobertas pelo Plano de Saúde? Sim, existem alguns procedimentos que não são cobertos pelos planos de saúde. a) Nos Planos “Regulamentados” (assinados após 01 de janeiro de 1999): - os planos “regulamentados” podem ter cobertura obstétrica ou não (conforme inciso III do artigo 12 da Lei 9.656/98), portanto, verifique se seu contrato prevê esse tipo de cobertura ou não. - além da cobertura obstétrica de acordo com a modalidade de plano escolhida pelo cliente, o artigo 10 da Lei 9.656/98 prevê que não serão cobertos: • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental. • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. • Inseminação artificial. • Tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética. • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. • Quaisquer atendimentos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. • Acidentes de trabalho nos contratos celebrados com empresas (pessoas jurídicas), salvo quando expressamente incluído na cobertura; • Qualquer procedimento não previsto pelo Rol de Procedimentos da Resolução 167 de 09 de janeiro de 2008 da ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar. b) Planos “Não Regulamentados” (assinados antes de 01 de janeiro de 1999): os procedimentos não cobertos estão descritos nas cláusulas de “exclusão de cobertura” de cada contrato. c) Nenhum plano do Grupo São José Saúde disponibiliza atendimentos odontológicos (exceto as intervenções buco-maxilares que demandem ambiente hospitalar, na forma da Lei 9.656/98). • Como são estipuladas as coberturas dos planos de saúde? As coberturas dos planos de saúde firmados após 01 de janeiro de 1999 seguem o disposto na Lei 9.656/98 e nas Resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. O Rol de Procedimentos hoje se baseia na Resolução Normativa 167 da ANS. Para os planos anteriores a 01 de janeiro 1999, a cobertura está prevista em cada tipo de contrato, mais precisamente na cláusula de “serviços cobertos”. • O que são carências? Carência é o período em que o usuário não tem direito a algumas coberturas, após a contratação do plano. Os prazos das carências estão expressos, de forma clara, no seu contrato. Os períodos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato, sendo que depois de cumpridos, o usuário terá acesso a todos os procedimentos previstos em plano e na legislação. • O que é uma Doença ou Lesão Pré-existente? Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador, na época da contratação do plano de saúde. Elas devem ser obrigatoriamente informadas quando do preenchimento da Declaração de Saúde, sendo que, se for verificada a omissão no preenchimento desse documento, a operadora poderá requerer o cancelamento do plano junto a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. • O que é uma Declaração de Saúde? A Declaração de Saúde é um documento extremamente importante e de preenchimento obrigatório no momento da contratação de um plano de saúde. Consiste em um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja portador, e das quais tenha conhecimento no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes integrantes de seu contrato. Caso seja constatada, posteriormente, a omissão de qualquer doença ou lesão, o plano poderá vir a ser cancelado pela operadora por fraude, após julgamento da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre a questão, sem prejuízo do ressarcimento pelos gastos incorridos para o tratamento da doença ou lesão omitida. • O que é e como posso utilizar a Rede Abramge? A Rede Abramge consiste em um grupo de hospitais espalhados pelo território nacional, que estarão prontos a atender às urgências e emergências de beneficiários do Grupo São José que se encontrem em trânsito por cidades não abrangidas pela cobertura prevista em seu plano. É importante lembrar que o atendimento só poderá ser feito se o usuário não residir ou trabalhar diariamente no local, ou seja, o usuário deverá estar obrigatoriamente em trânsito pela cidade (ex.: férias). Para ser atendido, apresente seu cartão de identificação (“carteirinha”) e um documento de identificação com foto. Para acessar e conhecer a Cobertura Nacional da Rede ABRAMGE, os usuários deverão entrar em contato pelo telefone 0800-127-511 ou www.abramge.com.br. • Vou ter direito à remoção (utilização de ambulância)? As remoções custeadas pela operadora são somente aquelas que se fizerem necessárias durante a internação do usuário, ou seja, de uma unidade atendimento para outra. Não há cobertura para remoções domiciliares. |